¿Cuadro médico o reembolso? | Seguros Generales

Dos maneras de cubrir la asistencia sanitaria

La Ley de Contrato de Seguro prevé que, en el seguro de enfermedad, la aseguradora pueda obligarse a pagar ciertas sumas y los gastos de asistencia médica y farmacéutica, o bien asumir directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos (artículo 105). De esas dos fórmulas salen las dos grandes modalidades que vas a encontrar al comparar:

Cuadro médico: la aseguradora te da la asistencia a través de una red de médicos, clínicas y hospitales con los que tiene acuerdo. Tú no pagas la factura, o pagas solo un copago.
Reembolso de gastos: puedes acudir a médicos y centros de tu elección, también fuera de la red. Pagas tú y después la aseguradora te devuelve una parte, según lo pactado en la póliza.

Cómo funciona el cuadro médico

Eliges entre los profesionales y centros de la lista de la aseguradora. La ley obliga a las aseguradoras de asistencia sanitaria a garantizar la libertad de elección del prestador dentro de los límites del contrato y a poner a tu disposición, de forma fácilmente accesible, la relación de prestadores, salvo que el contrato prevea expresamente un único prestador (artículo 106 quáter).

Lo habitual es que algunas pruebas, tratamientos u hospitalizaciones necesiten una autorización previa de la aseguradora. Muchas pólizas incluyen además un copago, una pequeña cantidad que pagas cada vez que usas un servicio. Una póliza con copago suele tener una prima más baja que otra sin copago, a cambio de que pagues algo cada vez que vas al médico.

El punto débil es evidente: si el especialista o el hospital que quieres no está en el cuadro, la póliza no lo paga.

Cómo funciona el reembolso

Con el reembolso no dependes de una lista cerrada. Vas al médico que prefieras, pagas su factura y envías a la aseguradora la factura y el informe o la prescripción que pida la póliza. La aseguradora te devuelve el porcentaje pactado hasta el límite fijado, que puede ser anual, por persona o por tipo de servicio.

Es frecuente que la póliza de reembolso incluya también el acceso a un cuadro médico, de modo que puedes usar la red concertada cuando te convenga y el reembolso cuando quieras salir de ella. Compruébalo en las condiciones de cada oferta, igual que los porcentajes y los límites, porque son lo que marca cuánto recuperas de verdad.

Comparación rápida

Aspecto	Cuadro médico	Reembolso de gastos
Elección de médico	Solo entre los de la red	Cualquier médico, y a menudo también la red
Quién paga la factura	La aseguradora, al centro concertado	Tú, y luego la aseguradora te devuelve una parte
Lo que pagas además	El copago, si la póliza lo tiene	La parte que no se reembolsa y lo que pase del límite
Papeleo	Autorizaciones para ciertas pruebas	Enviar facturas e informes para cobrar
Precio comparado	Más bajo	Más alto

Es lo habitual, no una regla: cada póliza fija sus coberturas, porcentajes, límites y exclusiones.

Tres preguntas para decidir

¿Tienes un médico o un hospital concreto? Si te sigue un especialista privado y quieres continuar con él, mira primero si está en el cuadro de alguna aseguradora. Si no lo está en ninguna, el reembolso es la forma de seguir con él con ayuda del seguro.
¿Puedes adelantar el dinero? Con el reembolso pagas tú primero. Si una hospitalización o una operación cara te supondría un problema de liquidez, el cuadro médico te lo evita en los centros concertados.
¿Cuánto vas a usar el seguro? Si vas poco al médico, un cuadro médico con copago suele ser lo más económico. Si lo usas mucho, compara cuánto pagarías en copagos a lo largo del año frente a una póliza sin copago.

Lo que no cambia con ninguna modalidad

Tanto en cuadro médico como en reembolso tendrás que contestar el cuestionario de salud que te presente la aseguradora y declarar todo lo que te pregunte y conozcas (artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro). Las dos modalidades pueden tener carencias y excluir enfermedades previas. Te lo explicamos en la guía sobre carencias y preexistencias.

Un ejemplo (octubre de 2026)

Marta tiene 34 años, está sana y usa la sanidad pública para su médico de cabecera. Quiere un seguro sobre todo para ver especialistas sin esperas y hacerse pruebas con rapidez. Revisa el cuadro de dos aseguradoras, comprueba que tiene un hospital concertado cerca de casa y elige un cuadro médico con copago, porque espera usarlo pocas veces al año.

Ernesto lleva años con un cardiólogo privado que no está en el cuadro de ninguna de las aseguradoras que compara. Quiere seguir con él y puede adelantar el pago de las consultas. Elige una póliza de reembolso que, además, le da acceso a un cuadro médico para el resto de especialidades.

Qué hacer ahora

Compara en el seguro de salud las dos modalidades con tus datos y comprueba, antes de elegir, si los médicos y hospitales que te interesan están en el cuadro de cada aseguradora. Si dudas entre una y otra, un asesor puede revisarlo contigo.

Cuadro médico o reembolso: diferencias y para quién es cada uno